A hagyományos véralvadásgátló gyógyszerek alkalmazása során többfajta hátránnyal, illetve kockázattal kell számolnunk. Ezeket küszöbölik ki az új típusú antikoagulánsok, amelyek közül a legrégebben alkalmazott és legmagasabb szinten elismert készítmény a DTI dabigatran.

A K-vitamin antagonista (KVA) antikoaguláns gyógyszereket (warfarin – Marfarin, acenokumarol – Syncumar) mintegy 60 éve sikerrel használjuk az artériás és a vénás thromboembóliás vaszkuláris betegségek kezelésére, primer és szekunder profilaxisra. E fontos, hatékony gyógyszercsoport alkalmazásának azonban komoly hátrányai is vannak, a készítmények mindennapos használatát több előnytelen tulajdonságuk is nehezíti. Például, a hatásuk lassan alakul ki, illetve szűnik meg; igen keskeny a terápiás szélességük (INR: 2,0-3,0 között); az aktuális vérszint meghatározása és a gyógyszerada­gok módosításai miatt havonta vérvételre (INR) van szükség; alacsony a terápiás tartományban eltöltött betegidő (TTR: általában 60% alatt); továbbá számos kölcsönhatás léphet fel italok­kal/táplálékkal.

Különösen komoly, akár halálos interakciók jöhetnek létre bizonyos gyógyszerekkel (pl. amiodaron); a tartós kezelés kapcsán oszteoporózis alakulhat ki; nem ritkák a spontán vagy a túladagolás miatti (intrakraniális, gastroi­ntestinális, urogenitális stb.) vérzéses szövődmények; súlyos bőrnekrózis is kialakulhat, a kumarinszármazékok pedig egyenesen teratogén hatásúak. A fentiek miatt az orvos és/vagy a beteg fél a vérzés veszélyétől, a mellékhatásoktól, és így fordulhat elő, hogy a stroke, az embólia fokozott kockázata ellenére sem kerül sor a KVA-kezelés elindítására.

A szubterápiás KVA-adagolások súlyos komplikációi (pl. stroke), vagy a túladagolások vérzéses szövődményei (pl. intracerebrális vérzés) folyamatos, súlyos terhet jelentenek nemcsak a betegek, a kezelőorvosok, hanem az egész egészségügyi ellátórendszer számára is.

Az antikoagulánsok új generációja

A hagyományos KVA-kezelés előzőekben említett nehézségei, hátrányai miatt a gyógyszergyárak az elmúlt évtizedben számos új orális antikoaguláns készítményt (New Oral Anticoagulant, NOAC) fejlesztettek ki. Ezek közül már Magyarországon is hozzáférhető a dabigatran-etexilát (direkt-trombin inhibitor, DTI), a rivaroxaban és az apixaban (mindkettő Xa véralvadásifaktor-gátló), amelyek nagy nemzetközi vizsgálatokban bizonyították hatékonyságukat, biztonságosságukat, előnyeiket a warfarinkezeléssel szemben felnőtt betegeknél, stroke és perifériás embolizáció megelőzésében nonvalvuláris pitvarfibrillációban (PF).

A NOAC gyógyszercsoport egyéb fontos indikációi a mélyvénás tromboembólia (VTE), illetve a pulmonális embólia kezelése és prevenciója; az ortopédiai sebészeti tromboprofilaxis csípő- és térdimplantációs műtétek kapcsán; valamint újabban az elektromos kardioverzió előtt álló nonvalvuláris PF-s betegek kezelése. Sőt, az akut koronária szindróma kezelésével kapcsolatban is kedvező eredménnyel kecsegtető vizsgálatok zajlanak.

A DTI dabigatran alkalmazásának előnyei

A direkt hatású, úgynevezett target-specifikus NOAC gyógyszerek közül elsőként (2008) a kompetitív, reverzibilis DTI dabigatran (hazai nevén Pradaxa, 150 mg-os és 110 mg-os kapszulás kiszerelésben) került európai, majd hazai forgalomba, így a legtöbb adat, tapasztalat ezzel a készítménnyel kapcsolatban áll rendelkezésre. A DTI dabigatran 2011-ben az „Év Gyógyszere” kitüntető címet is elnyerte hazánkban. A készítmény kiemelkedő hatékonyságát az ischaemiás stroke, a cerebrális vérzés, a mortalitás csökkentésében a RE-LY nagy nemzetközi vizsgálat (2009), majd a kiterjesztett, további megfigyeléseket is összegyűjtő RE-LYABLE Study (2013), később pedig az FDA Medicare 134 ezer PF-s betegen végzett, független vizsgálati elemzése (2014) is igazolta.

„A warfarinhoz viszonyítva sokkal kisebb az intrakraniális vérzések gyakorisága, kockázata.”

A DTI dabigatran alkalmazásának számos előnye van a hagyományos KVA-kezeléssel szemben. A hatása gyorsan kialakul, kiszámítható a hatékonysága, egyszerű az adagolása, nem szükségesek az állandó vérvételek és az orvoshoz kötött gyógyszeradag-módosítások, nincsenek étel- és italkölcsönhatások, kevesebb a súlyos gyógyszer-interakció, és ami talán a legfontosabb: a warfarinhoz viszonyítva sokkal kisebb az intrakraniális vérzések gyakorisága, kockázata.

Hátránya az OEP-támogatással együtt is magas ára, valamint az, hogy jelenleg még nincs a klinikai gyakorlatban antidótuma, bár annak kifejlesztése, klinikai vizsgálatai folyamatban vannak, és a szer (idarucizumab) közeli megjelenése várható. A hagyományos KVA-gyógyszerek és a DTI dabigatran hatásainak, tulajdonságainak összehasonlítását az 1. táblázat tünteti fel.

1. táblázat: A hagyományos KVA-szerek összehasonlítása a DTI dabigatrannal

2014. május 1-je óta a DTI dabigatran bizonyos feltételek mellett Eü.70 százalékos, emelt OEP-támogatással is rendelhető. A jogszabály szerint ezt a kardiológus, neurológus és hematológus szakorvosok, továbbá az ő javaslatuk alapján a családorvosok tehetik meg, a stroke és a szisztémás embolizáció megelőzése céljából, nem billentyű eredetű PF-ban szenvedő felnőtt betegeknél. Mégpedig akkor, ha a hat hónapot meghaladó KVA-kezelés során mért INR-értékeknek kevesebb mint a 60 százaléka esik a terápiás tartományba (INR 2,0 és 3,0 között). A szer ugyancsak Eü.70 százalékos, emelt OEP-támogatással rendelhető mélyvénás trombózis és tüdőembólia kezelésére, illetve ezek kiújulásának megelőzésére, továbbá elektív, teljes csípőízületi endoprotézis esetén legfeljebb 30 napig, teljes térdízületi endoprotézis esetén pedig maximum 15 napig, akkor, ha a KVA-kezelés ellenjavallt.

Prof. dr. Borbola József PhD
egyetemi magántanár
Országos Kardiológiai Intézet,
Budapest

(folytatjuk)