A szombat délutáni program Dr. Kovács Ágnes szzakorvos előadásával folytatódott, aki az inkontinencia, a vizeletelfolyás formáit ismertette a hallgatósággal, kitérve a diagnosztika és a terápia egyes kérdéseire. Vizeletinkontinenciának a bármely, akarattól függetlenül jelentkező, húgycsövön keresztüli vizeletvesztést nevezzük. Tapasztalatok alapján a gyógyszertárakban gyakran kérik a gyógyszerész tanácsát a problémával összefüggő kérdésekben.

A Nemzetközi Kontinencia Társaság 2002-es osztályozása szerint inkontinenciát okoznak a húgyhólyag-betegségek és működészavarok, valamint a húgycső megbetegedései és működésének zavarai. A rövid anatómiai áttekintést követően az előadó részleteiben ismertette a húgyhólyag ciklikus működését, valamint a vizeletürítés idegi szabályozását. Nemzetközi és hazai epidemiológiai adatok alapján mutatta be a különböző inkontinencia eseteket, azok előfordulási gyakoriságát nőkben és férfiakban.



A panaszok általában a stressz, az urge, és a túlfolyásos inkontinencia eseteiben körvonalazhatóak, amit pszichiátriai megbetegedések, kongenitalis eredetű elváltozások, infekciók, idiopathiák okozhatnak. Kovács doktornő részleteiben ismertette a gyógyszerterápiás lehetőségeket, az antihypertensívumok, a diuretikumok, az antidepresszánsok, anxiolitikumok, szedatívumok, altatók, izomrelaxánsok egyes esetekben való alkalmazását.

A diagnosztikus irányelveket taglalva leszögezte, hogy konzervatív kezelés szakorvosi felügyelettel, invazív műszeres kivizsgálás nélkül is elkezdhető. Első lépésben feltétlenül kizárandó a húgyúti infekció, a haematuria, a húgyúti malignoma veszélye, ebben az esetben sürgősen urológiai konzílium szükséges. A teljes vizeletrekedés esetén pedig kizárólag katéter behelyezés a megoldás. Előadása további részében elemezte a hiperaktív hólyag és a stressz –inkotinencia egyes eseteit, felhívva a figyelmet megkülönböztetésük gyógyászati jelentőségére.

Kezelésük célja minden esetben a vizelések közötti időintervallum meghosszabbítása, a funkcionális hólyagkapacitás megnövelése, az akaratlan detrusor-kontrakciók csillapítása, illetve teljes elnyomása. Nem az a lényeg, hogy a beteget a háziorvos, urológus, vagy nőgyógyász kezeli-e, hanem hogy az inkontinencia legyen felismerve és megfelelően kezelve. A kezdő lépés minden esetben a beteg megkérdezése, amely területen a gyógyszerész szerepvállalása megkerülhetetlen- zárta gondolatait az előadó.

A szakterületnél maradva Dr. Sülecz István szakorvos a gyógyszerészi gondozás szerepét mutatta be a Benignus Prostata Hyperplasia (BPH) prevenciójában. Elöljáróban szólt az ellátásban dolgozó szakszemélyzet (orvos, gyógyszerész, ápoló) együttműködése szükségességéről. Határozott igény jelentkezik egy gyakorlatias, használható, érthető útmutató létrehozására. Ez rendkívül hasznos lehet a potenciálisan nagy, kezeletlen betegréteg számára, eloszlatva a kórképpel összefüggő téves információkat, egyben alkalmazkodva az életszerű igényekhez. Cél a betegség részletesebb megismerése, az összefüggések tisztázása, a döntési helyzet leegyszerűsítése, a beteg életminőségének javítása. A BPH a prosztata progresszív megnagyobbodása, amíg nem okoz vizeletürítési zavarokat az öregedés normális részének mondható.

Gyakran késői stádiumban fordulnak vele orvoshoz, amikor már csak műtéti megoldás létezik. Egy meghatározott szervben a sejtek száma és következésképpen méretük változása, a sejt-proliferáció és a sejthalál (apoptosis) közötti egyensúlytól függ. Egy szerv azonban nem csak a sejt-proliferáció, hanem a sejthalál csökkenése következtében is képes növekedni. Ez a hyperplasia. A BPH okozta tünetek előfordulása gyakoribb, mint korábban gondoltuk. 40 éves életkor alatt szinte sosem fordul elő, 50 év felett 10 évenként 10%-kal nő a gyakoriság, 60 év felett 30 – 40 %-ban a közepes és erős tünetek jellemzők, mely utóbbiak már a mindennapi tevékenységet zavarják.

A prosztata növekedésének hátterében a relatív ösztrogén túlsúly áll. Az öregedés folyamata során a termelődő tesztoszteron mennyisége, így a szabad tesztoszteron mennyisége is csökken. Relatív ösztrogén túlsúly a prosztata sejtekben androgén receptor up-regulációt indít el. A meglévő androgén hormon készletre érzékenyebb a prosztata, ez hyperplasiat idéz elő.



Gyógyszeres kezelés alapelveit tekintve alapvetően két fő hatástani csoport jöhet szóba. Az 5alfa-reduktáz gátlók elsősorban a prosztata növekedését gátolják, így a tünetek javulása hosszabb idő múlva jelentkezik. Az alfa receptor blokkolók a prosztata és hólyag alap simaizmait lazítják el, így néhány napon belül javulnak a panaszok. Szakmai célkitűzés a mindennapi háziorvosi gyakorlatban, illetve gyógyszertári tevékenység során az expediáló gyógyszerész számára, könnyen felismerhetővé, átláthatóvá tenni azt a helyzetet, amikor panaszokkal rendelkező férfibeteg számára a szimptómák rövid szóbeli, esetleg kérdőíves értékelése után felelősséggel ajánlható nem vényköteles prosztata gyógyszer alkalmazása. A háziorvos, és a gyógyszerész felelőssége az a döntés, hogy további betegút megnyitása nélkül elégséges-e terápia indításához a nem vényköteles gyógyszer, vagy a beteget urológus szakorvoshoz indokolt küldeni. Ezzel összefüggésben indokolt a BPH pathomechanizmusa, az alsó-húgyuti tünetek áttekintése, az összefüggések megvilágítása. A továbbiakban egy kérdőívet mutatott be az előadó, amelynek segítségével a tünetek súlyosságának pontosításával a beavatkozás mértéke és az ellátás szintjének kiválasztása objektivizálható.

A gyógyszerellátó tevékenységben –különös tekintettel a jogszabályban rögzített helyettesítési kötelezettségekre-, egyre inkább felértékelődik a mellékhatások figyelése. Lukácsné dr. Fodor Enikő szakgyógyszerész, a MOSZ Budapesti Szervezete elnöke előadásában erre az új helyzetben jelentkező, fokozott gyógyszerészi felelősségre fókuszált.



A mellékhatások felismerése, jelentése, összegyűjtése és elemzése, a gyógyszer-előállítók és forgalmazók, az orvosok, gyógyszerészek, egészségügyi szakemberek, gyógyszerügyi hatóságok, betegek, hozzátartozók számára egyaránt fontos kötelezettség. A kórházi orvos a jelentési kötelezettség első forrása, amelyet közvetlenül az GYEMSZI felé tehet meg, és egyúttal az intézeti főgyógyszerésznek is bejelenti. A kórházi feladatok koordinátora a főgyógyszerész. Bejelentési kötelezettsége van a háziorvosnak, ha tapasztalja a beteg panaszait. Kevés az, ha csupán lecseréli a beteg gyógyszerét, mert a bejelentés segítheti mások helyes terápiáját. Bejelentési kötelezettsége van a közvetlen lakossági ellátásban dolgozó gyógyszerésznek, mert a vényköteles medicinákon túlmenően nála vásárolnak recept nélküli termékeket jelentős számban.

A hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés bevezetése lehetőséget adott arra, hogy a beteg a gyógyszertárban, a gyógyszerésszel közösen válassza ki a megfelelő hatóanyagot tartalmazó konkrét medicinát. Mint az ismeretes, az azonos hatóanyagot tartalmazó készítmények, mellékhatásaikat tekintve rendkívül eltérő tüneteket okozhatnak. Különösen cizellálhatja a képet a beteg egyéb, más kórképben alkalmazott gyógyszeres terápiája és az aktuálisan (pl. kedvező ára alapján) kiválasztott készítmény mellékhatásai között fellelhető összefüggés. Értelemszerűen ugyanez a helyzet áll fenn a generikus helyettesítés kapcsán. Mindezek az egyébként korszerű, és világszerte alkalmazott, elsősorban a gyógyszerbüdzsét kímélő gyógyszerkiadási metodikák, új megvilágításba helyezik a mellékhatások figyelése során előírt gyógyszerészi kötelezettséget és felelősséget- szögezte le az előadó.

Előadásának második részében, kutatási területét részletesen bemutatva, a sztatin terápiában alkalmazott gyógyszerkészítmények (HMG CoA reductase inhibitorok) egyes szervrendszerekkel összefüggésbe hozható mellékhatásainak lehetőségét, és manifesztációjuk gyakoriságát ismertette Fodor doktornő, kitérve gyakorló gyógyszerészi tapasztalataira

Körültekintő, az új gyógyszer-expediciós előírások és a gyakorlat egyes elemeit részleteiben tartalmazó kérdőívet állított össze az előadó, amely a helyzet feltárására és további elemzésére ad lehetőséget. Felhívta a figyelmet arra, hogy a helyettesítési szakterületek, protokollok bővülése várható a jövőben. Ezzel összefüggésben a gyógyszerészi felelősség nyilvánvalóan fokozódik. Új megvilágításba kerül tehát a sajnálatos módon hazánkban eddig is „világszínvonalon” elhanyagolt mellékhatásokat figyelő program.

Dr. Samu Antal a MOSZ alelnöke, a Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottsága elnöke a gyógyszerészi gondozásban kamatoztatható infokommunikációs lehetőségekről tájékoztatta a szombat délutáni workshop bevezetőjében az érdeklődőket. A távgyógyszerellátás (telepharmacy) során a gyógyszerész elektronikus eszközök (IKT) révén kapcsolatban van a betegekkel és az orvosokkal. Orvosi-, gyógyszerészi-, és beteg információ cseréről van tehát szó, amelyet távközlési eszközökkel, a gyógyítás javítása céljából végzünk. Egyre több olyan orvosi műszer létezik, amely a beteg bizonyos életfunkcióit otthonában folyamatosan figyelemmel kíséri. Ezek folyamatosan tájékoztatást nyújthatnak egy krónikus beteg állapotáról, és időben figyelmeztethetik az orvost a betegség előrehaladására.



A beteg szempontjából a rendszer előnyei kézenfekvőek. A háziorvos és betege közötti kapcsolat mélyebbé válik, hiszen végigkövetheti betege későbbi kezelésének menetét, átnézheti leleteit, és egyfajta “szakorvosi tolmácsként” tanácsot adhat dilemmáiban. A gyógyítók oldalán előnyök jelentkeznek a háziorvosok, a szakorvosok, a gyógyszerészek számára, a háziorvos/gyógyszerész munkája egyértelműen felértékelődik, presztízsük emelkedik. Nagyobb mélységében látják át a betegek kezelésének/gyógyszerelésének folyamatát, a gyógyítási láncban elfoglalt helyzetük szintén értékesebbé válik. A rendszer felépítésének egyértelmű motivációja a demográfiai trendek változásának iránya és sebessége, az egészségügyi szektor változásai, a krónikus betegek magas és növekvő száma, az ellátás színvonalával kapcsolatos növekvő elvárások valamint a finanszírozási nehézségek egyaránt.



A rendszer működése e betegek számára könnyen népszerűsíthető. Hiszen otthonra vásárolt vérnyomásmérő készülékkel rendszeresen mérhetőek a családtagok adatai. Az adatok teljesen automatikusan kerülnek egy központi rendszerbe, ahol elemzik, majd elküldik a mérési eredményeket kezelőorvosnak és gyógyszerésznek. Az orvos az eredményeket látva a terápián módosít, az új gyógyszerek receptjeit elektronikusan is megkapja a beteg, a kontroll időpontjának megjelölésével. Kiválasztható a legkedvezőbb patika, ahol gyógyszer mellé kiegészítő termékeket és szolgáltatást is ajánlanak. A megadott mobiltelefonra érkezik az összes adatmozgás és időpont figyelmeztetés, az értesítő SMS.

A workshop alkalmával a résztvevők kipróbálták a távgondozás során alkalmazható infokommunikációs eszközök gyakorlatban való alkalmazását.

Prof. Dr. Blaskó György a DE OEC tanszékvezető egyetemi tanára „A pharmakovigilancia szabályozása” címmel tartotta meg a vasárnapi program vezérelőadását. A farmakovigilancia az a tudományág, amely segítségével a gyógyszer-mellékhatások felismerhetőkké, jellemezhetőkké, és értelmezhetőkké válnak. A mellékhatás, a gyógyszer alkalmazásából következő káros, nem kívánt hatás, a gyógyszer alkalmazási előírásában meghatározott szokásos adagokban a betegség megelőzése, felismerése, kezelése vagy élettani funkció helyreállítása, javítása során a gyógyszerkészítmény emberi szervezeten vagy emberi szervezetben történő alkalmazásakor következik be. Gyógyszer-mellékhatásnak kell tekinteni a túladagolás, abúzus/függőség, és más gyógyszerekkel való kölcsönhatás okozta károsodásokat is. A gyógyszert alkalmazó orvos illetve a kiadást végző gyógyszerész az általa észlelt vagy tudomására jutott súlyos vagy váratlan mellékhatást, illetve annak gyanúját haladéktalanul, de legkésőbb a tudomásra jutást követő 15 napon belül jelenti a GYEMSZI (korábban OGYI) -nek.

Mit tudunk a törzskönyvezés pillanatában?- tette fel a kérdést az előadó. Igen keveset. A hatóanyag kémiai szerkezete, hatásmechanizmusa, a preklinikai toxikológiai vizsgálatok adatai, a premarketing (fázis I-II-III) klinikai vizsgálatok tapasztalatai ismertek. Nem vagyunk elég gondosak a fejlesztés során. Kicsi az expozíció, a ritka mellékhatások nem expresszálódnak. Szelektált betegcsoportokon folyik a premarketing vizsgálat, speciális betegcsoportok, terhesek, gyermekek, beszűkült máj és vesefunkciójú betegek nem kerülnek a látótérbe. A gyógyszer-interakciók a mellékhatások mintegy 20%-ért felelősek, nagyon csekély premarketing ismeret. Az elvonásról, túladagolásról, késleltetett hatásról a legtöbb adat a posztmarketing fázisból nyerhető. A legjobb és legelterjedtebben használt gyógyszereknek általában nagyon magas a terápiás hatás-mellékhatás aránya. Előfordul az is, hogy változik a határvonal a terápiás hatás és a mellékhatás között. Egy esetleges mellékhatás lehet később a fő terápiás hatás. Például a Minoxidil vérnyomáscsökkentő terápiás főhatásra lett beállítva, majd külsőleges formában remek hajnövesztő szer lett.

">1994-ben az Egyesült Államokban kórházi kezelésre felvett beteg közül 2 216 000 esetben tapasztaltak súlyos mellékhatást és 106 000 eset, a súlyos mellékhatás következményeként halállal végződött. A gyógyszer-mellékhatás a 4. leggyakoribb halálok! (megelőzve az autóbaleset, pneumonia, tüdőbetegség, diabetes okozta halálokokat). Gazdasági szempontból sem elhanyagolható a kérdés. A kórházi felvételek 3-5%-ra mellékhatás miatt kerül sor, s a bent fekvő betegek 10-20%-a esetén mellékhatás hosszabbítja meg a kezelés időtartamát. Ugyancsak figyelemreméltó, hogy Az elmúlt 20 év alatt a gyógyszerek 4%-át mellékhatás miatt vonták ki a forgalomból.

Az orvos - betegtalálkozók 2/3-a receptfelírással végződik. A nem kívánt mellékhatások száma exponenciálisan növekszik, ha egyszerre négy, vagy több receptet kap a beteg. A mellékhatások típusainak ismertetése kapcsán Professzor Úr részleteiben mutatta be az egyes eseteket. Nevezetesen a fokozott gyógyszerhatásból adódó mellékhatásokat, az idiosyncrasias, vagy immunológiai mellékhatásokat, a gyógyszer kémiai szerkezetéből adódó mellékhatásokat, a késleltetett hatásokat pl. karcinogenitás, teratogenitás, valamint az elvonás, hozzászokás specifikumait. A különböző mellékhatásokat okozó mechanizmusok bemutatása során kitért a genetikai enzimdefektushoz társuló toxicitás, a receptor érzékenység, a farmakodinámiás hatás és a dózis-hatás megváltozása egyes eseteire. A kölcsönhatások ismertetése kapcsán elemezte a két vagy több gyógyszer együttes hatása, egyik gyógyszer hatását a másik befolyásolja, nemkívánatos esetben a hatás csökken és/vagy a toxicitás fokozódik alaptípusokat. Az interakciókat befolyásoló tényezők a genetikai háttér (egyéni és rasszra jellemző eltérések), a fennálló kórállapotok, az étrend, a beteg életkora (gyermekkor – öregkor), áldott állapot és a gyógyszer dózisa. Az interakcióban gyakran résztvevő gyógyszercsoportok az antiarrhythmiás szerek az antikoagulánsok, a savszekréciót csökkentők, az antidiabetikumok, a citosztatikumok, a pszichotróp szerek, a szívgligozidok és a theophyllin. Szinte valamennyi orvos tapasztalt már gyógyszer-mellékhatást, de 50-80% az, aki soha nem jelentett egyet sem eddigi praxisa alatt. 2008-as, orvososk körében történt felmérés szerint belgyógyász:236, háziorvos:201, kardiológus:197, pszichiáter:81, pulmonológus: 64, neurológus:64, reumatológus:44, egyéb szakorvos:142 mellékhatást jelentett. A háziorvosoknak mindössze 17%-a (!) jelentett praxisa alatt mellékhatást. A megkérdezett orvosoknak mindösszesen 54%-a gondolja úgy, hogy a mellékhatás-bejelentés fontos tudományos tevékenység!

A jövőre nézve nemzetközi szinten kiemelt fontosságú ügyként kezelendő a pharmakovigilancia, amit itthon a 2012. julius 1-én hatályba lépő, az új Európai guideline hazai törvénybe foglalása is erősít. Dr. Csóka Ildikó, a SZTE docense Speciális betegcsoportokkal történő kommunikáció témakörben tartotta a konferenciát záró előadását. Ennek során bemutatta a BPH adherencia és perzisztencia nemzetközi és hazai jellemző adatait, gondozási protokollját, ismertetve a különböző karakterű betegek esetén célszerű kommunikációt.

Az OEP finanszírozási adatai alapján készült felmérés szerint a BPH kezelésében alkalmazott készítmények vonatkozásában a páciensek 22,3%-a marad a terápiakezdést követő első év végére kezelésben, a többiek a 365 napos időszak során félbehagyják a gyógyszerelést. Akad tehát tennivaló bőven.



A WHO 2003. évi deklarációja alapján a beteg-együttműködést a szociális-gazdasági tényezők, az egészségügyi rendszer/személyzet, a beteg egészségi állapota, a terápiával kapcsolatos tényezők, és a beteg (fizikai) és mentális tulajdonságai befolyásolják leginkább. Az előadó ismertette a 156 betegre kiterjedő, a beteg-együttműködés mögött meghúzódó tényezők vizsgálata céljából végzett telefonos megkérdezés eredményeit. Ennek során kitért az életkor, a háztartás összetétele, a régió, településtípus, az iskolai végzettség, a foglalkozás, a gyógyszerköltségek hatásai, az orvosi és alternatív vélemények gyógyszeralkalmazást befolyásoló lehetőségeire. A nyilatkozó betegek döntően nyugdíjas korúak voltak, és feltűnően magas volt közöttük a felsőfokú végzettségűek aránya. Az alacsonyabb végzettségűek sok esetben nem ismerték fel vagy nem vállalták fel betegségüket. A túlnyomó többség rendszeresen szed gyógyszert valamilyen krónikus betegségre. A prosztata bántalmakra való gyógyszerekre, valamint a természetes készítményekre a megkérdezettek a gyógyszerkiadásaik csak kisebb részét fordítják. Akik gyógyszeres kezelés alatt állnak, azoknak jellemzően urológus, és nem háziorvos írja fel a BPH kezelésére szolgáló készítményt. A betegek harmada elkezdi az öngyógyítást természetes készítményekkel, még mielőtt orvoshoz fordulnának. A betegek ötöde több mint egy éve nem volt orvosnál problémájával, annak ellenére, hogy az elmúlt 5 évben írtak fel neki gyógyszert BPH-ra.

A betegek 30%-a nyilatkozott úgy, hogy abbahagyta a gyógyszer szedését, amit azzal magyaráztak, hogy panaszaik enyhültek, így nem érezték, hogy szükségesük lenne a gyógyszerre a továbbiakban is. A gyógyszer rendszeres szedését kimutathatóan javítja az orvosba és a hagyományos orvoslásba vetett bizalom, a gyógyszerek napi azonos időpontban való bevétele és az egészségre való odafigyelés magasabb foka. A fiatalabbak hajlamosabbak abbahagyni a gyógyszer szedését. A betegek saját bevallásuk szerint valamelyest eltérő diétát követnek jelenleg, mint a betegségük előtt. Az alternatív készítmények használata nem mutat szignifikáns összefüggést a vényköteles gyógyszerek használatával.

Az előadó emlékeztetett arra, hogy a BPH gondozási irányelvei mindhárom gyógyszerész szaklapban megjelent 2012. februárban, ami megfelelő muníciót ad a gyógyszertári munka során. Összességében leszögezhető, hogy kezelés nélkül a BPH folyamatosan súlyosbodhat. A vizsgálatban az enyhe tünetekkel rendelkező betegek 1/3-ánál 4 év alatt jelentős rosszabbodás mutatkozott, 4 év alatt a betegek 4,9%-ánál akut vizeletelakadás jelentkezett. Hazánkban kb. 350 000 beteg szenved jóindulatú prosztata-megnagyobbodásban, akik közül mintegy140 000 beteg áll kezelés alatt. 200 000 tünetekkel rendelkező, de diagnosztizálatlan és kezeletlen férfibeteg van, ami rendkívül sok feladatot ad az egészségügyi ellátó személyzet, így a közvetlen lakossági gyógyszerellátásban dolgozók számára. Előadása záró részében konkrét kommunikációs útmutatást adott Csóka tanárnő, a kezeletlen betegek kérdőíves felmérését követően, a terápiába való bevonás reális lehetőségei vonatkozásában.

a MOSZ GYTM VI. Konferencia összefoglalóit készítette
dr. Mikola Bálint